Дисфункциональные маточные кровотечения при ановуляторных менструальных циклах

Отсутствие овуляции и 2-й фазы цикла является основой ановуляторных ДМК Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением у женщин в период становления половой зрелости (до 1—2 лет после menarche), при лактации и сразу после ее окончания, а также в предменопаузальном периоде.

Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это однозначно следует рассматривать как патологическое состояние, которое обычно сопровождается бесплодием и другими нарушениями половой системы женщины и всего организма. Неправильная трансформация эндометрия с длительными пролиферативными процессами на фоне нередко непрерывной гиперэстрогенемии способствует развитию аденоматозной атипической гиперплазии и злокачественным новообразованиям.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов наблюдается у женщин в любом возрастном периоде, чаще в детородном. На фоне десинхронной продукции РГ-гонадотропинов, ЛГ и ФСГ нарушаются созревание фолликулов и их гормональная функция. Овуляции не происходит, фолликул продолжает «функционировать», желтое тело не образуется. Продолжительность такого явления колеблется в пределах 20—40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролиферирующего эндометрия.

Клиническим проявлением этой патологии будут менструальноподобные маточные кровотечения без определенной продолжительности и интервалов между ними. Считается, что при этом виде ДМК эпизодически может происходить спонтанная овуляция и женщина способна иметь беременность и роды.

Диагноз ставится на основании клинической картины и вспомогательных методов исследования. Тесты функциональной диагностики характеризуют отсутствие 2-й фазы цикла. Важным диагностическим критерием считается повышение уровня эстрогенов, снижение прогестерона в сыворотке крови и экскреции прегнандиола с мочой. При УЗИ отмечается увеличенная в размерах матка, нередко с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и мелкокистозной дегенерацией яичников. Уровень гонадотропинов повышен, без характерных циклических нарушений. При гистологическом исследовании эндометрия выявляется избыточная пролиферация, возможны диспластические изменения.

Длительная персистенция фолликулов встречается преимущественно у женщин в предменопаузальном периоде в 45— 55 лет, хотя может иметь место и в другие возрастные периоды. Для патологии характерны инволюционные изменения нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции.

Сущность этой патологии заключается в продолжительной персистенции фолликула, который в последующем подвергается атрезии. Овуляции не происходит, не формируется желтое тело. При отсутствии генеративной функции яичников имеет место нарушение гормональной. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Как и при кратковременной персистенции, отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительным, нередко обильным кровотечением. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе. Интегрирующая роль нейротрансмиттерных механизмов центральных структур нарушена.

Клиническая картина характеризуется обильными, продолжительными маточными кровотечениями, повторяющимися через 6—8 недель и более. Как правило, при этой форме ДМК чаще, чем при других, наблюдается анемия различной степени выраженности со всеми ее ишемическими проявлениями. Если эта разновидность ДМК является симптомом предменопаузального синдрома, то ее сопровождает множество нарушений со стороны различных органов и систем организма в соответствии с их старением.

Диагностика ДМК в связи с длительной персистенцией фолликулов основана на клинических проявлениях, результатах гинекологического осмотра, гормональных, функциональных и инструментальных исследований. Гормональные методы выявляют увеличение уровня эстрогенов при снижении прогестерона, повышении содержания гонадотропинов с нарушением их соотношения за счет преобладания ЛГ с отсутствием ритма секреции всех гормонов. Возрастание активности гипоталамо-гипофизарной системы объясняется повышением порога ее чувствительности к тормозящим эффектам нейротрансмиттерных механизмов.

При осмотре с помощью УЗИ и лапароскопии определяются увеличенные в размерах матка и яичники с поликистозной их дегенерацией. Гистероскопия и гистологическое исследование выявляют различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, полипозной, аденоматозной, атипической). При этой форме ДМК кольпоскопически обычно выявляются и изменения шейки матки: гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цервицит и эндоцервицит, лейкоплакии и нередко дисплазии. Тесты функциональной диагностики выявляют отсутствие второй фазы цикла. Нередко у таких больных отмечаются органические заболевания шейки или тела матки.

Атрезия множества фолликулов, как разновидность ановуляторной ДМК, наблюдается чаще в подростковом возрасте. При этой форме поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма фолюберина и люлиберина и ациклическим выделением гонадотропных гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется также отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона и различных вариантах колебания концентрации эстрогенов (чаще сниженной).

Однако продолжительное стимулирующее воздействие эстрогенов также приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия. Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия. Клинически атрезия множества фолликулов проявляется метроррагиями различной интенсивности, в отличие от первых форм ДМК, при которых кровотечения скорее напоминают меноррагии. Кровотечения при атрезии множества фолликулов начинаются без каких-то определенных интервалов, через 10—15 дней, а затем через 1 —2-месячные интервалы.

Обычно они продолжаются длительное время, сопровождаясь выраженной анемией. Диагноз этой формы ДМК ставится на основании данных анамнеза, клинической картины и вспомогательных методов исследования. У девочек основным из них будет УЗИ. Гистероскопия, удаление эндометрия с гистологическим исследованием проводятся лишь по особым (жизненным) показаниям.

Гормональными исследованиями выявляются чаще низкие уровни эстрогенов и прогестерона, отсутствие их циклических изменений, как и гонадотропинов. Тесты функциональной диагностики характеризуются монотонностью. Атрезия множества фолликулов, как причина ДМК, часто наблюдается после менархе и является продолжением таких процессов более раннего возраста. В последующем это патологическое состояние может переходить в ДМК репродуктивного возраста. У женщин, страдавших ДМК в подростковом и детородном возрастах, чаще эта патология проявляется и в предменопаузальном периоде.

Следует также отметить, что может быть сочетание или чередование ДМК в связи с атрезией множества фолликулов, кратковременной или длительной персистенцией фолликулов.

Дифференциальная диагностика ановуляторных ДМК должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свертывающей системы крови, тромбоцитопениями, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щитовидной железы, органическими заболеваниями (рак, миома, полипы, гормонально-активные опухоли) и воспалительными процессами гениталий. В ювенильном возрасте целенаправленно должно проводиться обследование на исключение туберкулеза, гормонально-активных опухолей. В детородный период диагностические ошибки при ДМК часто связаны с нераспознаванием различных вариантов патологии беременности ранних сроков (внематочная беременность, аборты, пузырный занос и хорионэпителиома, плацентарный полип). В предменопаузальный период чаще ошибки в диагностике могут быть обусловлены наличием злокачественных новообразований. Наконец, в пост-менопаузальный период маточные кровотечения могут быть обусловлены не только наличием злокачественных опухолей, но и тяжелыми физическими нагрузками, травмами в связи с выраженными атрофическими изменениями слизистых гениталий, а также применением гормонально-активных мазей.

Диспансеризация и обследование женщин с ановуляторными ДМК должны быть направлены на своевременную диагностику форм ДМК, проведение дифференциальной диагностики и на основании этого на оздоровление, восстановление трудоспособности и реабилитацию специфических функций женского организма (менструальной, детородной). Диспансерные группы больных ДМК должно формироваться прежде всего с учетом возраста: пре- и пубертатного, детородного, пред- и постме-нопаузального.

Девочек обследуют по традиционным правилам. Оценка физического развития основывается на данных антропометрии, определении конституционального типа. Половое развитие оценивается по выраженности вторичных половых признаков, результатам гинекологического и ректального исследования, УЗИ, гормональным исследованиям и тестам функциональной диагностики. При необходимости проводятся рентгенологические исследования органов малого таза, турецкого седла, краниография, компьютерная или магнитнорезонансная томография черепа или органов малого таза, медико-генетическое консультирование.

Обязательны обследования и оценка функционального состояния всех органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЖКТ, выделительной и др.), в том числе эндокринных органов (щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников). Лабораторные исследования включают биохимические показатели крови, коагулограмму анализы мочи. Обязательно показаны обследование и консультирование у смежных специалистов (педиатра, терапевта, эндокринолога, окулиста, генетика, невропатолога и др.). Лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия проводятся по особым показаниям. Как правило, такие больные находятся на диспансерном учете длительное время до восстановления нормальной менструальной функции и выполнения генеративной в последующем.

Обследование и лечение такого контингента проводится на следующих уровнях: детская поликлиника—женская консультация — стационар — санаторно-курортные учреждения.

Женщин детородного периода с ДМК также тщательно обследуют для оценки функционального состояния всех органов и систем организма. Определяется конституция и выявляются отклонения в половом развитии, выраженности вторичных половых признаков. Функция и морфология половой системы оцениваются по тестам функциональной диагностики, гинекологическому статусу, гормональным и другим лабораторным исследованиям, данным УЗИ, кольпоскопии, гистероскопии, лапароскопии, цито- и гистологическим исследованиям. Рентгенологические исследования ограничиваются и проводятся также по четким показаниям.

Для женщин предменопаузального периода является обязательным наряду с изложенным проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и стенок матки с помощью гистероскопии с последующим гистологическим исследованием. Они нередко проводятся в динамике с оценкой эффективности проводимой терапии.

В постменопаузальном периоде в связи с непрекращающимися или рецидивирующими кровотечениями внугриматочные вмешательства (выскабливания) зачастую проводятся многократно с небольшими интервалами, что следует считать необоснованным. Регенеративные процессы в этом возрасте резко снижены, а частые выскабливания еще более их угнетают и являются причиной маточных кровотечений. Боязнь пропустить органическое заболевание в этом возрасте можно устранить другими современными методами исследования (УЗИ, цитология, компьютерная томография).
                                              Лечение ановуляторных ДМК

Лечение ановуляторных ДМК осуществляется комплексно, дифференцированно, с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем.

Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция менструального цикла и восстановление генеративной функции или достижение меностаза.

Общими правилами терапии всех больных с ДМК являются: проведение общеукрепляющих мероприятий (регуляция сна, труда и отдыха, правильное питание, витамины, устранение отрицательных эмоций и нервно-психического стресса); лечение анемии (препараты железа, кровезаменители — реополиглюкин, гемодез, растворы глюкозы с инсулином, переливание крови, плазмы по показаниям); применение симптоматических гемостатических и сокращающих маточных средств (хлористый кальций, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота,маммофизин, окситоцин, питуитрин, стиптицин и др.) в течение 3—4 дней; консультация со смежными специалистами и своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Важное место занимает физиотерапия (естественные и преформированные физические факторы), которая назначается при отсутствии органических заболеваний гениталий. Широко применяются электрофорез и эндоназальный электрофорез тиамина (витамин В,), новокаина, хлористого кальция, электростимуляция шейки и тела матки, лазерное облучение, магнитотерапия, рефлексотерапия (игло-, электро-, лазеровоздействиями).

Однако патогенетическим методом лечения ДМК, уже давно признанным во всем мире, является применение гормонов. Они назначаются на всех трех этапах — гемостаза, регуляции цикла, восстановления генеративной функции или ускорения меностаза.

Гормональный гемостаз (первый этап) проводится индивидуально с учетом возраста, интенсивности кровотечения, степени анемизации и наличия сопутствующих заболеваний. С целью гемостаза можно назначать эстрогены, гестагены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины.

Эстрогены обладают самым быстрым и достаточно высоким гемостатическим эффектом. Они ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия («эпителизацию») наряду с выраженным фармакодинамическим действием на атрофические процессы в матке. Эстрогены используются парентерально (фолликулин, эстрадиол-дипропионат 0,1% — 1 мл, синэстрол 1% — 1 мл) или перорально (этинилэстрадиол — микрофоллин по 1 таблетке — 0,005) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через б—8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток. Если гемостаз не достигается в течение трех суток, эта терапия считается необоснованной. Впоследствии суточная доза эстрогенов снижается в течение 1—2 дней до 10 000 ЕД и продолжается их применение 10—12 дней. Эстрогены с целью гемостаза с успехом могут быть использованы в любом возрасте, однако в пред- и постменопаузальном периодах их применение должно быть ограничено. В эти периоды эстрогены могут быть использованы лишь при выраженной анемии, обильном кровотечении и только в течение одного курса.

Гестагены обладают гемостатическим эффектом за счет влияния на трансформацию эндометрия. Они блокируют пролиферативные процессы и переводят эндометрий в секреторную фазу. Применяются прогестерон—гормон желтого тела или его синтетические аналоги (17-ОПК, прегнин (этинил-тестостерон). Прогестерон назначается по 1 мл 1% раствора в сутки, прегнин по 1 — 2 таблетки в сутки 5—8 дней,а 17-ОПК по 2мл 12,5% раствора (125— 250 мг) на одно введение с продолжительностью действия 10—12 дней. В отличие от эстрогенного гемостаза, при введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается. Возможны его уменьшение или остановка с последующим повторением, но уже с меньшей интенсивностью либо другие варианты.

Но всегда после окончания действия гестагенов через 1—2 дня отмечается интенсивное кровотечение, по типу меноррагии, называемое «гормональным кюретажем». Поскольку прогестерон вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего эндометрия, его применение с целью гемостаза при продолжительных маточных кровотечениях (когда значительная часть эндометрия отторглась) нецелесообразно. Кроме того, в подобных ситуациях, как правило, у женщин будет иметь место анемия, при которой применение гестагенов противопоказано. Широко используются эти препараты в предменопаузальном и детородном периодах. Учитывая ингибирование гестагенами продукции эстрогенов, их способность вызывать атрофию эндометрия и торможение центральных эффектов, в юношеском возрасте их не принимают.

Андрогены для гемостаза используются крайне редко. Гемостатический эффект андрогенов можно было бы связать с их синергическим (в малых дозах) и антагонистическим (в больших дозах) действием с эстрогенами, а также с выраженными метаболическими эффектами. С этих позиций они могли бы использоваться для гемостаза и при гипоэстрогенных и при гиперэстрогенных состояниях у женщин. Однако практически очень трудно подобрать адекватную дозу препаратов с целью гемостаза у женщин, учитывая их индивидуальные особенности. Поэтому андрогены для гемостаза целесообразно применять лишь в комбинации с другими гормонами. Из андрогенных препаратов в клинической практике используются растворы тестостерона пропионата (1—5% по 1 мл), таблетки метиландростендиола (10 мг).

Гемостаз комбинацией половых стероидных гормонов проводится с давних пор. Эстрогены с гестагенами применяются в соотношениях 1:10 — 1:20. Остановка кровотечения происходит в течение 48—72 ч после введения такой комбинации. Ранее широко использовалось одномоментное введение трех гормонов (эстрогенов, гестагенов и андрогенов), что именовалось «тройным шприцем». Возможно назначение комплекса: фолликулин 0,1% — 1 мл (10 000 ЕД) + прогестерон 1% — 1 —2 мл (5 мг) +тестостерона пропионат 5% — 0,5— 1 мл. В настоящее время эти комбинации используются редко.

Широкое распространение получили эстрогенгестагенные соединения в виде синтетических прогестинов. Выделено пять их поколений, различающихся по соотношению эстрогенных и гестагенных компонентов, химической структуре и эффективности. Действие этих препаратов осуществляется преимущественно через гипоталамус, в меньшей степени через гипофиз и способствует снижению гиперпластических процессов эндометрия с уменьшением или прекращением кровотечения. Примерная схема для гемостаза: в первые сутки принимается б таблеток, затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до одной в сутки с общей продолжительностью лечения 15—21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины, до 50 лет.

Применение норстероидов (туринал, норколут, оргаметрил) для гемостаза при ДМК соответствует примерно тем же принципам и методам, которые характерны для гестагенов. Они также трансформируют эндометрий из пролиферативной в секреторную фазу, ингибируют гиперпластические процессы, обладая антигонадотропным, гестагенным и анаболическим эффектами.

При проведении гемостаза гормональными препаратами следует всегда учитывать их побочное действие, наличие противопоказаний к назначению, быстроту и продолжительность эффектов в зависимости от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. В ряде случаев для ускорения гемостаза и сокращения сроков лечения приведенные схемы можно сократить во времени, увеличить дозы гормональных средств в 1,5—2 раза. Исходя из особенностей фармакокинетики стероидных гормонов вряд ли можно считать обоснованными различные рекомендации по применению их чаще, чем через 6 ч, даже с целью гемостаза.

При длительных кровотечениях, как правило, для гемостаза следует назначать эстрогены, а гестагены более эффективны на стадиях выраженной пролиферации эндометрия, т.е. в первые дни от начала кровотечения. При ДМК на фоне атрезии множества фолликулов целесообразно с целью гемостаза применять эстрогены, на фоне длительной персистенции фолликулов (при отсутствии выраженной анемии) — гестагены и при краткосрочной персистенции фолликулов — синтетические прогестины. Все эти рекомендации довольно относительны, поскольку всегда требуется индивидуальный подход.

Второй этап лечения ДМК предусматривает нормализацию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. Особую значимость на данном этапе имеют общеукрепляющие мероприятия. Гормональная терапия при ановуляторных ДМК может быть стимулирующей, заместительной или ингибирующей в зависимости от поставленной цели (планирование беременности, ускорение меностаза и т.д.). Кроме того, гормональное лечение с целью регуляции цикла должно проводиться с обязательным учетом возрастных особенностей. На этом этапе чаще используются эстрогены, гестагены и синтетические прогестины.

В предменопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами. Назначение эстрогенных соединений в большинстве случаев считается необоснованным. Связано это не только с опасностью неправильной трансформации эндометрия под их влиянием в этом возрасте, но и с риском многих осложнений. Наиболее частыми из них могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, ИБС, инфаркты), крови (тромбозы, эмболии), ЖКТ и печени, обменные нарушения и др. Гестагены могут назначаться как в непрерывном режиме, так и циклически (во 2-ю фазу формируемого менструального цикла).

Женщинам в возрасте старше 50 лет, как правило, гестагены применяются в непрерывном режиме: 17-ОПК по 125—250 мг (12,5% раствор 1—2 мл) 1—2 раза в неделю или норколут по 5— 10 мг в сутки в течение от 3 месяцев до года. Доза препарата и продолжительность применения определяются в основном морфологической характеристикой эндометрия. Женщинам в возрасте до 4 5—5 0 лет возможно циклическое введение гестагенов: норколут по 5—10 мг в сутки с 13—14-го дня (от выскабливания или прошедшей менструации) цикла в течение 12 дней или 17-ОПК по 125—250 мг на 13-й и 18-й дни цикла.

Лечение андрогенами в настоящее время проводится крайне редко из-за множества противопоказаний к ним в этом возрасте (старше 50 лет), а также в связи с выраженными эффектами вирилизации. Используются тестостерона пропионат, метилтестостерон перорально или в виде депопрепаратов. Их применение предусматривает угнетение функции яичников (на курс в течение трех месяцев 3 00 мг тестостерона пропионата ил и 1,0 г метилтестостерона) или ускорение меностаза (500 мг тестостерона пропионата или 2,5 г метилтестостерона на курс в течение 3—6 месяцев). Очень важно при гормонотерапии назначать ЛФК, диетотерапию (ограничение жиров и общего калоража рациона), витамины и лечение сопутствующих заболеваний. Допустимы также регуляция менструального цикла и профилактика рецидивов кровотечений с помощью синтетических прогестинов женщинам в возрасте до 4 5 лет.

Эстрогенные соединения и их аналоги для регуляции менструального цикла (II этап) используются для женщин детородного и юношеского возрастов. В детородном возрасте эстрогены обычно сочетаются с гестагенами в циклическом режиме: (с 3—5-го до 12-го дня модулируемого цикла — эстрогены по 10 000 ЕД в сутки, с 13-го по 15-й день — эстрогены по 10 000 ЕД и гестагены по 5 мг в сутки и с 16-го по 2б-й день — гестагены по 10 мг в сутки. Обычно такое лечение проводится в течение 2— 3 месяцев с такими же 2—3-месячными перерывами. На втором этапе лечения ДМК в детородном возрасте применяются также синтетические прогестины (комбинации эстрогенов с гестагенами) в контрацептивном режиме в течение 21 дня начиная с 5-го дня менструального цикла — 3—6 месяцев и более.

Более проблематично лечение ДМК на втором этапе у девочек с ювенильными кровотечениями. В последние годы многие авторы предпочитают с этой целью применение синтетических прогестинов. Основой их лечебного эффекта является выраженное ингибирующее влияние на гипоталамус и гипофиз. При ЮК обычно отмечается незрелость нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. Поэтому применение синтетических прогестинов у девочек с ДМК для регуляции менструального цикла должно быть непродолжительным (до 2—3 месяцев).

Предпочтительнее в этих ситуациях применять трехфазные препараты. Если у девочек с ЮК выявляется гипоплазия половых органов, то лечение следует начинать с назначения эстрогенных соединений со 2—3-го дня по 13—14-йдень(эстрадиол-дипропионат О,1% —0,5 мл в сутки или микрофоллин по 0,5 таблетки (0,002 5 г) 2 раза в сутки) в течение 2—3 месяцев. С учетом показателей ТФД в последующие 2—3 месяца к этому лечению добавляется введение гестагенов во 2-ю фазу цикла с 14-го по 2 5-й день (прогестерон по 5 мг в сутки или прегнин по 0,5 таблетки в сутки или тренгестрон — производное ретропрогестерона по 0,5— 1 таблетке (2—4 мг) в сутки. Через каждые 2—3 месяца лечения делаются перерывы на 3—4 месяца с учетом результатов ТФД и клинических данных.

Параллельно применяются витамины (В 12 по 100 мкг в сутки с фолиевой кислотой по 0,001 г — 2 раза в сутки, Вб по 0,00 5 г — 2 раза в сутки в таблетках или 1 мл 5% раствора 1 раз в сутки, витамин С — 1 мл 5% раствора в сутки, Р — по 0,02—2 раза в сутки), хлористый кальций, инсулин по 2 — 10 ЕД в сутки с сахаром, другие общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, режим труда и отдыха, рациональное питание).

Хирургическое лечение больным с ДМК прооводится как с целью гемостаза, так и по показаниям патологических трансформаций эндометрия. Наиболее распространенным лечении ДМК является выскабливание слизистой матки и цервикального канала. Удаление отпадающего пролиферирующего Эндометрия способствует прекращению кровотечения. Выскабливание производится и с диагностической целью.

В предменопаузальном, а нередко и в детородном возрасте оно является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. Рецидивы маточных кровотечений нередко обусловливают необходимость Повторных выскабливаний с небольшими интервалами между ними. Следует помнить, что многократные выскабливания усугубляяют патологию любого звена НЭС регуляции от центральных структур до рецепторных механизмов, что еще в большей степени будет способствовать рецидивам маточных кровотечений.

Особенно важно это помнить при повторных выскабливаниях слизистой матки у женщин в постменопаузальном периоде, когда, кроме таких нарушений, резко снижена регенеративная способность эндометрия. Поэтому в подобных ситуациях при онкологической настороженности целесообразнее для гистологических исследований эндометрия использовать аспират из матки, полученной помощью шприца или вакуумаспирации. В подростковом же возрасте этот метод является первостепенным, поскольку выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям: непрекращающееся кровотечение при выраженной анемии. Хирургическое лечение ДМК включает также удаление матки (ампутация или экстирпация), которое применяется крайне редко и в основном с учетом атипической гиперплазии эндометрия или предрака шейки матки.

Тем не менее, удаление матки, как метод лечения ДМК, может быть по показаниям использован даже в юношеском возрасте для спасения жизни больной.

При непрекращающихся упорных кровотечениях может быть также применен криохирургический метод, особенно при наличии противопокакзаний к гормональному гемостазу и применению гормонов на втором этапе лечения ДМК.

Третий этап лечения ДМК направлен на восстановление репродуктивной функции женщин. Мероприятия этого этапа проводятся при восстановлении ритмического менструального цикла.

В настоящее время благодаря достижениям эндокринологии возможности для восстановления репродуктивной функции уженшин значительно расширились. С этой целью уже широко используются антиэстрогены, гонад отропины и гонадотропин-рилизинг гормоны. Стимулирующее овуляцию действие обусловлено их связыванием с гипоталамическими рецепторами эстрогенов, что по принципу отрицательной обратной связи приводит к усилению выброса гонадотропинов. Они и способствуют созреванию одного или нескольких фолликулов, а другие реакции соответствуют нормальному менструальному циклу.

Методом выбора при ановуляторных ДМК с нормопролактинемией является применение кломифена цитрата (клостильбегита). Лечение проводится с 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла кломифеном по 50 мг/сут. Если овуляция не произошла, доза препарата удваивается, а на третий месяц она доводится до 150— 200 мг/сут. Назначение кломифена в больших (более 200 мг) дозах считается необоснованным и куспеху не приводит. Лечение обычно проводится в течение 3 месяцев, при необходимости—до б месяцев при минимально эффективных дозах. При обоснованном назначении препарата овуляция происходит в 70—80% менструальных циклов и в половине этих случаев наступает беременность.

Гонадотропные препараты обладают ФСГ- и ЛГ-активностыо, соотношение которых зависит от вида препарата. Уже давно для клинической практики использовались гонадотропные средства, получаемые из гипофизов человека и животных, а также из мочи женщин в постменопаузе, из плаценты и мочи беременных женщин, в которых соотношение ФСГ и ЛГ 1:1 (человеческий хориальный гонадотропин — ЧХГ, человеческий менопаузальный гонадотропин — ЧМГ, хумигон, пергонал).

В человеческом гипофизарном гонадотропине (антрогон) это соотношение 10:1, а в препарате из гипофизов свиней (фоллистиман) — 70:1. В настоящее время известны такие гонадотропные препараты, как профази, прегнил, хумигон и др.

Для стимуляции овуляторных механизмов применение гонадотропных препаратов особенно показано при ановуляторных ДМК с первичными гипоталамо-гипофизарными нарушениями. Индукция созревания фолликула и яйцеклетки до преовуляторной стадии достигается ежедневным введением препаратов ФСГ, а сама овуляция — введением высокой дозы ЧХГ.

Последняя нередко может быть гиперстимулирующей, так как велики не только индивидуальные различия, но и у одной и той же пациентки с каждым менструальным циклом требуются разные дозы гонадотропинов, что контролируется динамическими исследованиями: цервикального числа, общей экскреции эстрогенов с мочой (свыше 600 мкмоль за 24 ч свидетельствует о гиперстимуляции), размеров созревающего фолликула по данным УЗИ. Методика лечения: в период с 13-го по 1 б-й день цикла одномоментно вводится 9000— 10 000 ЕД ЧХГ, а на следующий день повторно 5000—6000 ЕД; с 5-го дня цикла ежедневно вводится ФСГ (фоллистиман, антрогон, хумигон, пергонал) по 7 5—100 ЕД с увеличением до 150—300 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД). Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гонадотропными препаратами, особенно когда лечение кломифеном не приводит к овуляции: с 5-го по 9-й день цикла — кломифен по 100 мг в сутки, с 10-го по 14-й день антрогон (хумигон или пергонал) по 7 5—150 ЕД в день и дополнительно вводится ЧХГ на 15-й день 9000 ЕД и на 1 б-й день — 3000 ЕД. Симптомы гиперстимуляции: боли в животе, тошнота, рвота, диарея, увеличение яичников. При выраженной симптоматике дозы препаратов снижаются или прекращается их введение. У 20— 30% женщин такое лечение приводит к многоплодию.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (декапептил, золадекс) для стимуляции гипофизарно-гонадной системы и восстановления репродуктивной функции используются намного реже в связи с особенностями их введения. Если декапептил постоянно воздействует на клетки, продуцирующие и секретирующие гонадотропины, то это приводит к снижению количества и активности гонадотропин-рилизинг рецепторов гипофиза и продукция гонадотропинов снижается.

Этой негативной реакции можно избежать за счет интермиттирующего (пульсаторного) введения декапептила: с помощью специального автоматического насоса препарат вводится по 5—20 мкг с интервалами между введениями 1,5—2 ч втечение 14 — 18 дней в период созревания фолликула.

Таким образом, возможности для активации процессов овуляции в связи с использованием антиэстрогенов, гонадотропинов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов и их сочетаний значительно увеличились.