Многие родители на приеме обеспокоенно спрашивают у педиатра, зачем же так рано делать прививку от гепатита В малышу? Где такой малень-кий может заразиться? На самом деле, гепатит сейчас может быть и у ново-рожденного, и у древнего старика. В современных условиях жизни от него никто не застрахован. Почему так опасен гепатит, и для чего же так настаи-вают на вакцинации врачи-педиатры? Давайте разбираться в этой сложной проблеме подробнее.

О самом гепатите В

Гепатит В — это инфекционное заболевание, представляющее интерес не только для врачей-педиатров, инфекционистов и ученых. Болезнь имеет высокое социальное значение наравне с опухолевыми заболеваниями, гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.

Заболевание вызывается специфическим вирусом гепатита В, который, по-падая в организм, вызывает воспалительные изменения в печеночной ткани. Причем бывают различные формы болезни — от бессимптомного носительства вируса, до желтухи, цирроза, рака печени и острой печеночной недостаточности. Позвольте привести некоторые цифры статистики — по официальным данным ВОЗ, по всему миру зарегистрировано до 2 млрд. человек, у которых обнаружены вирус или антиген к гепатиту В, примерно 300 млн. зарегистрировано хронических носителей, а около 1 млн. человек умирает от последствий гепатита ежегодно. И примерно треть из них дети, подростки и молодые люди до 20 лет.

Где может заразиться ребенок?

Заразиться гепатитом В можно по-разному, есть несколько путей проникно-вения вируса в организм. Это возможно не только при переливании крови и ее компонентов, при выполнении медицинских манипуляций не одноразовыми инструментами, путем "через иглу", распространенным у наркозависимых. Вирус передается половым путем, существует передача вируса от мамы к ребенку, бытовые контакты в семье с больными или вирусоносителями.

Для разных возрастных групп детей актуальны разные варианты. Для ново-рожденных самым актуальным путем передачи является "вертикальный" — от мамы во время родов. Дело в том, что вирус гепатита В не проникает через нормально функционирующую плаценту. Поэтому инфицироваться о время беременности могут только дети тех мам, у которых есть тяжелые патологии плацентарного барьера. А вот при родах вероятность инфицирования резко возрастает. Конечно, врачи предпринимают массу усилий для минимизирования этого риска. Но это только тогда, когда у мамы подтверждено носительство или болезнь. А если она заражена, но вирус еще в стадии инкубации? Тогда она и может передать его крохе.

Возможно ли, что ребенка заразили вирусным гепатитом в родильном доме, а не от родителей? Такого быть не может. У всего персонала, который работает в роддомах, постоянно берут кровь на анализ и им в обязательном порядке положены прививки от гепатита В. Ни одного врача, акушерку или медсестру не примут на работу в такое учреждение, если они не привиты!

Второй вариант пути заражения для грудничка — это переливание крови при резус-конфликтах, гемолитических анемиях или других патологиях, возни-кающих при родах и сразу после них. Одни доктора настаивают на том, что вирус могут передать матери, кормящие ребенка грудью, но эта теория спорная. Также бытует мнение, что при тесном контакте в семье малыш не-пременно инфицируется от больного члена семьи в ближайшие 3-5 лет сво-ей жизни. Но это может произойти только в том случае, если он не привит!

Для детей старше года на первый план в вероятности заражения выступают различные медицинские вмешательства — операции, лечение и удаление зубов (если это делается многоразовыми инструментами), переливания крови или ее компонентов. Вторым пунктом идет бытовой контакт с инфицированными членами семьи.

Для детей и подростков от 13 до 18 лет ко всем вышеперечисленным при-соединяются как вероятные пути инфицирования и те, что обычны для взрослых — половой и "через иглу". Ни для кого не секрет, как сейчас развивается подростковая субкультура. Поэтому родителям подростков нужно пристально следить за кругом общения своих юношей или девушек, обращать внимание на малейшие изменения в их поведении.

Однако, уважаемые родители, вы должны знать, что гепатит В не передает-ся через воду и пищу, при рукопожатии или воздушно-капельным путем.

В чем опасность гепатита В?

Инфицированный человек представляет опасность для его здорового окру-жения. И об этом нужно помнить всегда. Вирус гепатита в сотни раз заразнее ВИЧ — если для инфицирования ВИЧ нужно несколько миллилитров крови, попавшей в кровоток, или длительный контакт с инфицированной кровью, то для гепатита порой хватает одного укола инфицированной иглой или нарушения целостности кожи инструментом, который заражен гепатитом. Вирус настолько мал и так активно размножается, что хорошо проникает через слизистые оболочки рта, глаз, носа и половых путей.

Сам по себе вирус не губит клетки печени. Он встраивается в структуру клетки, чтобы внутри нее размножаться, оставляя на ее поверхности своего рода "маячки". Эти "маячки" сигнализируют иммунной системе, что клетку захватил неприятель. И хотя она и своя, но для иммунитета подается команда на ее уничтожение, и происходит саморазрушение печеночной ткани — это называется аутоиммунным поражением. Происходит разрушение печени в результате иммунной атаки своего же собственного организма. Если при этом затрагивается большая часть печени. И тогда развивается острая печеночная недостаточность.

Печень обладает хорошим резервом для регенерации (восстановления по-вреждений), но, однако, из-за вирусов происходит трансформация генного материала, и в печени образуются раковые очаги. Тогда развивается карци-нома (рак) печени. В самом благоприятном случае развивается острое вос-паление в ответ на проникновение вируса и классическая картина гепатита с желтухой, нарушением самочувствия, характерной клиникой. Это заболевание заканчивается выздоровлением.

К сожалению, у наших маленьких пациентов классическое желтушное тече-ние бывает редко. Чем меньше возраст малыша, тем больше вероятность бессимптомного течения или носительства, которое перейдет в хронический неизлечимый гепатит В. Для новорожденных это 95% вероятности. Для детей до трех лет — до 80%. С возрастом процент понижается, составляя у взрослых вероятность заболевания с желтухой более 30-40%, а риск перехода в хроническую форму — 6-10%.

Все это связано с особенностями работы иммунной системы — чем младше ребенок, тем ниже ее противовирусная активность, тем больше вероятность для вируса беспрепятственно поселиться и размножиться в организме крохи. Если у ребенка гепатит В, который протекает с желтухой, родителям нужно радоваться — это значит, что иммунная система малыша активно сопротивляется, и риск перехода в хроническую форму минимален.

При разрушении клеток печени желчь попадает в кровь, поэтому и возникают признаки желтухи — окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение цвета кала и мочи. И именно этот симптом заставляет родителей обращаться за помощью к врачу.

Довольно часто гепатит протекает по типу ОРВИ или гриппа, с лихорадкой, потерей аппетита, слабостью, несильными болями в животе и боку, поэтому обнаруживается уже позже — при обследовании крови и обнаружении в ней специфического "австралийского антигена". И это повергает родителей в шок, потому что инкубационный период гепатита В длится от сорока до ста восьмидесяти дней (в среднем обычно — сто двадцать дней). Это приблизительно 4 месяца. Поэтому иногда очень сложно вспомнить и установить точно, где и как могло произойти инфицирование. А учитывая длительное бессимптомное носительство, источник иногда установить вообще невозможно. Обследованию подвергнутся все члены семьи ребенка. А возможно и те, кто с ним длительно контактировал.

Диагностика и лечение гепатита В

Как мы уже говорили — подтвердить болезнь или носительство можно при обнаружении у ребенка специфического маркера — "австралийского" или поверхностного антигена. Для этого берут кровь из вены. Дальнейшие исследования проводят уже для определения стадии инфицирования, по ним оценивают размеры воспаления печени и степень ее поражения вирусом.

Специфической таблетки, укола или порошка от гепатита В, который бы по-зволил полностью очистить организм от вирусов, нет и в ближайшем буду-щем вряд ли появится. Лечение проводится только симптоматически — то есть уменьшается воспалительный процесс, подавляется размножение ви-русов и разрушение ими клеток. Все препараты для лечебных целей крайне дороги, месячный курс лечения гепатита В составляет примерно 5 000 долларов. А ведь у препаратов имеются еще и многочисленные побочные эффекты...

Но лечиться все равно нужно. Это позволяет добиться стойкой ремиссии примерно на 5—20 лет. Это означает, что вирусы могут сохраняться в орга-низме, но при этом не размножаются.

Что же делать?

Ответ прост — прививаться самим и прививать детей, это единственный способ обезопасить себя и своих детей. Таким образом, мы плавно подошли к вопросу о необходимости вакцинации детей прививкой от гепатита В. Теперь остановимся на ключевых моментах самой вакцинации подробно.

Вакцинация от гепатита В стала доступной с 1982 года, но в России стали прививать гораздо позднее. А сейчас вакцинация от гепатита В вклю-чена в Национальный календарь профилактических прививок. Учитывая пути передачи вируса, альтернативы вакцинации практически нет — никто не застрахован от заражения, а одних санитарно-гигиенических мероприятий и просветительской работы порой недостаточно.

Всем детям рекомендовано получить первую дозу вакцины в роддоме. Но многим родителям непонятно, зачем это делать так рано. Из предыдущего рассказа о самом вирусе становится понятнее, что заразить ребенка могут даже сами родители. "Как же так? Меня же обследовали во время беременности! — можете сказать вы". Да, обследовали. Но мы с вами ведем довольно активную жизнь — ходим лечить зубы, делаем маникюр, педикюр, делаем стрижку в парикмахерскую... В общем, можно не продолжать. Так становится понятно — кровь могла быть взята в стадии инкубации заболевания. Помните, сколько она длится? Это почти половина беременности! А в некоторых отдаленных регионах обследование будущих мам на носительство вируса гепатита В и С проводится не всегда, да и современные диагностические тесты не имеют 100% гарантии результата — есть и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты.

Новорожденный ребенок рискует при заражении стать хроническим но-сителем. Что резко в дальнейшем сократит его жизнь, да и качество ее тоже. Кстати, эффективность вакцинации имеет обратно пропорциональную зависимость — это значит, что чем раньше начать прививать ребенка, тем более эффективно это будет. У взрослых эффективность вакцинации составляет примерно 70-90%, а у малышей приближается к 98% при первом уколе. К тому же вакцинация защитит и тех малышей, мамы которых больны или являются носительницами вируса.

В роддоме проще организовать процесс вакцинации — ведь после вы-писке начинаются различные проблемы, создающие препятствия — то нет вакцины, то карантин по гриппу, то жидкий стул, то ОРВИ, то страшилки, ус-лышанные соседкой про вакцинацию, и прочее. Так можно откладывать до бесконечности... Или до инфицирования. А тогда вакцинация уже будет не-эффективна и абсолютно бесполезна.

Какие вакцины используются?

Для вакцинации используются как отечественные, так и зарубежные вакцины. Основное условие — препарат должен быть официально зарегист-рирован в России (в том государстве, где вы проживаете). Обычно вакцина-ция проводится в поликлинике бесплатно теми вакцинами, которые были закуплены вашим региональным комитетом здравоохранения. Чаще всего закупаются отечественные вакцины — они дешевле, но совершенно не хуже импортных. Если вы захотите, то в платных медицинских центрах вакцина-цию можно провести любыми вакцинами — монокомпонентными или комби-нированными.

В нашей стране доступны к применению следующие вакцины.
Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (произво-дится "Комбиотех Лтд", Россия); обычно именно этой вакциной массово при-вивают детей в поликлиниках.
"Энджерикс В" (производится "Смит Кляйн Бичем", Бельгия, 000 "СКБ-БИОМЕД", Бельгия-Россия); производится детская и взрослая форма (10 и 20 мкг соответственно). Взрослую дозировку применяют у взрослых с 19 лет.
"Эувакс В" (производится "LG Chem", Корея совместно с "Cанофи Пас-тер", Франция); выпускают детскую дозу, которая применяется до 15 лет включительно.
"Эбербиовак" (производится "Эбер Биотек", Куба совместно с "МПО Ви-рион", Россия); часто закупается для массовой вакцинации.
Н-В-Vах II (производится "Мерк Шарп Доум", США); Выпускают вакцину в нескольких дозах.
Комбинированая Бубо-кок АКДС+Гепатит В) и Бубо-М (АДС-М+Геп.В) про-изводителя НПК "Комбиотех" — НПО "Биомед", применяют для вакцинации и в платных медучреждениях, и в поликлинических кабинетах вакцинации.

Все эти вакцины абсолютно безопасны и эффективны, технология их производства практически идентична, поэтому схемы их применения едины, дозировки вакцины практически одинаковы. Поэтому схемы подходят ко всем этим препаратам.

После введения полного курса вакцинации уровень защитных антител со-храняется до 20 лет и при регулярном подержании его путем ревакцинации эффективно защищает ребенка и взрослого от гепатита.

Можно ли прививать ребенка разными вакцинами?

Иногда бывают случаи, когда вакцины, которой начали вакцинацию, нет в наличии. Или нет возможности сделать прививку в том же месте, где и пре-дыдущие. Тогда можно заменить вид вакцины. По международным рекомендациям все разрешенные к применению рекомбинантные вакцины взаимозаменяемы. Но без особой нужды менять вакцину не стоит. Все эти вакцины равноценны, гепатитом от них заразиться нельзя, они неживые, искусственно созданные по одной технологии. Иммунитет от них формируется одинаково.

Можно ли смешать вакцину против гепатита В с другими вакцинами, чтобы делать меньше уколов? Если это не комбинированная изначально вакцина — тогда нельзя. В результате таких действий есть возможность резкого увеличения тяжелых местных реакций, а эффективность самой вакцины будет снижена. По календарю рекомендуется делать вместе со второй вакциной от гепатита еще и полиомиелит с АКДС. В этом случае есть возможность делать комбинированную вакцину, например, Бубо-кок. В один день нельзя делать гепатит только с БЦЖ.

Схема введения вакцины

Вакцина от гепатита В является инактивированной, то есть не содержит жи-вого вируса, и в ее составе есть всего один антиген. Поэтому для формиро-вания иммунитета для создания полноценной защиты требуется несколько введений препарата. Для этого разработаны две схемы: первая применяется для всех малышей, не относящихся к группам риска.

Проводится вакцинация по методике "0-3-6 месяца". Это значит, что при со-гласии родителей (если вы решите делать прививки), первую дозу малышу введут в роддоме в первые сутки. Второй укол малыш получит в возрасте трех месяцев, а третий — в полгода.

Вторая схема применима для детей, рожденных от матерей — носительниц HBsAg, болеющих вирусным гепатитом В, перенесших вирусный гепатит В во время беременности или не имеющих результатов обследования на гепатит В. По этой же схеме делают прививки малышам, родившимся от мам, отнесенных к группам риска. В этом случае делается не три, а четыре укола по схеме 0-1-2-12, это значит что первый укол необходимо сделать в первые 12-24 часа жизни, после этого в месяц и два. А затем последнюю дозу в годик.

Как быть ,если схема нарушается?

Естественно, для оптимального формирования иммунитета отклоняться от стандартной схемы не рекомендуется. Но бывает так, что сроки вакцинации нарушаются, например, из-за острой болезни. Тогда нужно знать определенные правила — минимально допустимым сроком между введением доз вакцины считается 1 месяц. Максимальными же для второй дозы считаются сроки до 4 месяцев, а для третьей — от 4 до 18 месяцев. В этом случае иммунитет сформируется полноценно. Если же даже эти сроки превышены, тогда поступают следующим образом — засчитываются уже выполненные прививки, а все остальные дозы начинают вводиться с обычными интервалами (как рекомендует календарь прививок), невзирая на пропуск. Но, обратите внимание, что ребенку тогда может потребоваться анализ на уровень концентрации защитных антител.

Если вы не сделали прививку ребенку в роддоме, то, как только вы решите прививаться, стоит придерживаться схемы вакцинации 0-1-6 месяцев, по этой же схеме прививают подростков и взрослых. Предварительного анали-за на выявление "австралийского" антигена не требуется (он выполняется по желанию), прививка безопасна даже для инфицированных и больных, но, конечно, для них она бесполезна.

Ревакцинации, то есть добавочные уколы после завершения полного курса вакцинации, для детей не требуется.

Методика проведения вакцинации

Так как вакцина содержит адъювант (гидроокись алюминия), она обязательно должна вводиться строго внутримышечно. Это важно потому, что при введении подкожно резко снизится эффективность укола, часть вакцины может отложиться в жировой клетчатке, и из-за этого дробно поступает антиген, не давая иммунной системе активно выработать иммунитет. Если укол по ошибке был сделан подкожно — он не засчитывается, и его нужно переделывать. При ведении в мышцу вся доза действует сразу, и активно идет выработка защиты. Кроме этого, попадая в подкожную клетчатку, гидроокись алюминия образует в ней длительно рассасывающиеся узелки. Они развиваются из-за способности этого состава вызывать специфическое воспаление, которое крайне важно для образования очага воспаления в мышце, в результате этого происходит привлечение большего количества иммунных клеток и более эффективный иммунный ответ. В подкожной клетчатке это же воспаление будет длиться на протяжении нескольких месяцев, т.к. жировая ткань плохо снабжается кровью, и все эти воспалительные элементы медленно выводятся.

У детей сейчас рекомендовано выполнять вакцинацию в боковую поверх-ность ножки (верхняя треть бедра). Это обусловлено тем, что даже у ново-рожденного в этом месте мышечный слой достаточен. У малышей от 3 лет и взрослых вакцину вводят в верхнюю треть плеча (область дельтовидной мышцы), она удобно расположена и позволяет ввести весь объем вакцины в одном шприце.

Но почему не делают в ягодичку, как раньше? Ведение вакцины в ягодичную область нежелательно, потому что и у детей, и у взрослых в этой области сильно выражен жировой слой — эффективность будет снижена. Кроме того, там проходят крупные сосуды и нервы, риск их травмирования довольно высок.

Побочные эффекты и противопоказания

Как у любого препарата, у вакцины от гепатита В возможно развитие побочных эффектов и есть противопоказания, о которых нужно знать. И сразу хочется отметить, что нужно четко разграничивать нормальные постпрививочные реакции и побочные эффекты, часто родители путают одно с другим. Итак, что допустимо как нормальная реакция на прививку? Из-за вышеописанной гидроокиси алюминия в месте укола развивается воспаление — оно и должно там быть, это нормальный прививочный процесс. Поэтому нормой считается уплотнение, отечность тканей и покраснение на месте прививки диаметром до 80 мм. Не нужно его мазать лекарствами, делать компрессов, примочек, тереть и давить на это место. Все пройдет самостоятельно.

Общих проявлений на ведение вакцины практически не бывает. Очень редко может быть небольшая температура — до 37,3 градуса. Если у ребенка выраженная лихорадка, тошнота, рвота, неврологические или любые иные проявления — причина тут не в прививке — малыш мог заразиться каким-либо заболеванием, совпавшим с вакцинацией. Все эти проявления требуют немедленной врачебной консультации.

Как любой препарат, вакцина может вызвать аллергические реакции от кра-пивницы до анафилактического шока (правда это бывает крайне редко). Особенно это относится к тем детям, у кого есть непереносимость пекарных дрожжей — таким детям вакцина от гепатита В противопоказана. Общим для всех детей противопоказанием для прививки от гепатита В являются острые лихорадочные заболевания или обострения хронических болезней. Специфическое ограничение к применению вакцины может быть сильная недоношенность — вес менее 1,5 кг. В таких случаях вакцинацию отложат до момента достижения ребенком веса 2 и более кг.
Что такое "экстренная профилактика"?

Бывают ситуации, когда малыш в силу нежелания родителей или медицинских причин привит не был. Что же делать, если есть вероятность контакта с заболевшим или заражения гепатитом В?

Доктора считают, что от момента контакта с больным и до того времени, когда болезнь станет неизбежна, есть определенный период, когда еще можно помочь ребенку. Обычно это первые одна-две недели, когда есть возможность предотвращения гепатита В при помощи введения вакцины по схеме 0-1-2-12 месяцев (экстренная профилактика) и введения специального иммуноглобулина — это препарат из готовых человеческих антител к вирусу. Естественно, чем раньше все это сделать, тем меньше риск. Есть еще другой вариант проведения вакцинации — это еще более ускоренная схема: первую дозу ставят при первом обращении к доктору, вторую — на седьмые сутки после первой дозы, третью — на двадцать первые сутки после введение первой дозы, через 6-12 месяцев после введения первого укола проводят еще одну дозу. Эту схему у малышей не применяют — она подходит для подростков и взрослых.

Иммуноглобулин и вакцину нужно вводить одновременно, но в разные уча-стки тела, достаточно удаленные друг от друга.

Теперь вы немного больше узнали о гепатите В и вакцинации. Владея объ-ективной информацией, легче взвесить все аргументы в пользу вакцинации или в пользу отказа от таковой. Главное, чтобы ваш выбор был осознанным. Пусть ваши малыши будут здоровыми, веселыми и счастливыми — с прививками или без них!

Алёна Парецкая,
врач-педиатр